Rapporten i pdf

I denne forvaltningsrevisjonen har vi undersøkt medisinhåndtering ved ti helse- og velferdssenter og to helsehus.

Vår konklusjon

Istandgjøring og utdeling av medisiner skjer i hovedsak i tråd med gjeldende regelverk og kommunens rutiner. Innføring av multidose har effektivisert istandgjøring og ført til færre feil. Det var noen få avvik i dobbeltkontroll av istandgjorte dosetter. I flere tilfeller manglet det signatur for at medisin var gitt.

Oppbevaring av A- og B-preparater skjer i samsvar med forskriften og kommunens rutiner. Regnskapsføringen av A- og B-preparater er imidlertid mangelfull ved flere enheter. Undersøkelsen har avdekket en rekke avvik i regnskapsføringen, og gjennomgangen viste at det i mange tilfeller manglet tabletter. Mange av avvikene har enhetene oppdaget selv, men i flere av tilfellene var ikke enhetsleder blitt informert. En del av avvikene kan enhetene ikke gjøre rede for. De fleste enheter hadde mangelfull dobbeltkontroll av A- og særlig B-preparater, og enhetene hadde også ulik praksis for kontrolltellinger av A- og B- preparater. Enheter som gjennomfører dobbeltkontroll og har systematiske kontrolltellinger har svært få avvik. Fire av enhetene i utvalget har i perioden hatt svinn hvor det har vært mistanke om tyveri. To av disse tilfellene er ikke politianmeldt.

Medisin som skal kasseres oppbevares ulikt ved enhetene. Ved mange tilfeller blandes A- og B-preparater som skal returneres med annen medisin. Noen av enhetene oppbevarer returmedisin i åpne beholdere som gjør det mulig å ta medisin ut av beholderen, mens enkelte enheter har anskaffet beholdere uten slik mulighet. De fleste enheter har ikke etablert en tilfredsstillende ordning for å motta og oppbevare kvitteringer fra apoteket på innlevert medisin.

Rådmannen har iverksatt flere tiltak for å sikre god kvalitet på medisinhåndteringen, blant annet en egen legemiddelkomité og kommunefarmasøyt. Undersøkelsen viser at det i liten grad blir gjennomført systematiske internkontroller av medisinhåndtering.

Enhetene bruker avvikssystemet, men mange avvik som gjelder medisin blir ikke meldt i systemet. I flere tilfeller er det ikke registrert noen oppfølging av avvikene.

Ved spørsmål om rapporten ta kontakt med Berit Juul på telefon 91 67 22 06 eller e-post